Was ist die Ursachenanalyse (Root Cause Analysis, RCA)?

Behindern wiederkehrende Projektverzögerungen, anhaltende Kundenprobleme oder hartnäckige Prozessengpässe den Erfolg eures Teams? Obwohl schnelle Lösungen verlockend erscheinen, beheben sie oft nur die Symptome, sodass das grundsätzliche Problem später wieder an die Oberfläche kommt. Hier kommt die Ursachenanalyse (Root Cause Analysis, RCA) ins Spiel.

Die RCA ist eine effektive und systematische Methode, die darauf abzielt, über temporäre Lösungen hinauszugehen, indem sie die grundlegende Quelle eines Problems identifiziert. Indem ihr die eigentliche Ursache versteht und angeht, könnt ihr nachhaltige Veränderungen implementieren und verhindern, dass das Problem erneut auftritt.

Inhalt:

• Was ist die Ursachenanalyse (Root Cause Analysis, RCA)?
• So erstellt ihr eine Ursachenanalyse.
• RCA-Methoden und -Ansätze.
• Auswahl der richtigen RCA-Methode.
• Beispiele für die Ursachenanalyse.
• Was ist der Zweck der Ursachenanalyse?
• Best Practices für eine effektive Ursachenanalyse.
• Wie Adobe Workfront eure Initiativen zur Prozessoptimierung unterstützen kann.

Ursachenanalyse oder auch Grundursachenanalyse (RCA) ist ein Sammelbegriff für verschiedene strukturierte Methoden zur Aufdeckung der zugrunde liegenden Ursachen von Problemen oder Abweichungen. Sie beruht auf dem Prinzip, dass die systematische Vermeidung und Lösung grundlegender Probleme weit effektiver ist als die Behandlung oberflächlicher Symptome. Eine Grundursache ist der zentrale Faktor, dessen Beseitigung das Problem daran hindern würde, wiederkehrend aufzutreten.

Man kann es sich vorstellen wie das Jäten von Unkraut im Garten. Das Entfernen des sichtbaren Teils des Unkrauts – des Symptoms – stoppt nicht, dass es wieder nachwächst. Für eine nachhaltige Lösung müsst ihr tiefer graben und die gesamte Wurzel – die eigentliche Ursache – entfernen.

Grundursachen, Symptome und beitragende Faktoren.

Für effektive RCA ist es wichtig, die Unterschiede zu verstehen:

• Grundursachen: Dies ist die grundlegende, zugrunde liegende Ursache für das Problem. Das Entfernen oder Beheben der Grundursache sollte verhindern, dass das Problem erneut auftritt.
• Symptome: Dies sind die sichtbaren Anzeichen oder Folgen des Problems (zum Beispiel Projektverzögerungen, Kundenbeschwerden, Maschinenstillstände oder niedriger Website-Traffic). Nur die Symptome zu behandeln, führt bestenfalls zu einer vorübergehenden Behebung.
• Beitragende Faktoren: Dies sind Bedingungen oder Aktionen, die dazu beitragen, dass das Problem auftritt oder es verschlimmern, aber nicht die eigentliche Quelle sind. Wenn ein Reifen zum Beispiel platt ist, weil ihr über Nägel gefahren seid, stellen die Nägel eine direkte Ursache dar, aber der Grund – Nägel lagen auf dem Boden, weil sie heruntergefallen waren – liegt näher an der Ursache. Die Berücksichtigung mitwirkender Faktoren kann das erneute Auftreten des Problems verzögern, aber es nicht beseitigen.

Es gibt verschiedene Ansätze zur Ursachenanalyse, aber sie folgen alle demselben allgemeinen Ablauf.

1. Definiert das Problem oder Ziel.

Der erste Schritt bei der RCA besteht darin, das Problem zu definieren, das gelöst werden muss, oder die Verbesserung, die vorgenommen werden soll. Ein vollständiges und detailliertes Verständnis des Problems ist entscheidend.

Nehmt euch die Zeit, das Problem oder das Verbesserungsziel vollständig zu verstehen. Sammelt relevante Daten und dokumentiert eure Analyse. Beachtet Folgendes:

• Wie sich das Problem auf die Firma insgesamt auswirkt
• Wie oft tritt das Problem auf, oder wie häufig macht sich die Ineffizienz bemerkbar?
• Wie das aktuelle Problem oder der aktuelle Prozess gemessen wird

Ein Betriebsleiter (Operations Manager) könnte z. B. feststellen, dass Produkteinführungen häufig verspätet erfolgen. Während der Manager Daten und Erkenntnisse sammelt, kann er genau angeben, wie oft Produkteinführungen hinter dem Zeitplan liegen, und so das Problem konkret beschreiben. Er wird außerdem in der Lage sein, geschäftsbezogene Themen anzusprechen. Produkteinführungen, die regelmäßig verspätet sind, beeinträchtigen das Kundenerlebnis und das Kundenvertrauen, erhöhen die Abwanderung und wirken sich negativ auf den Umsatz aus.

2. Mögliche Ursachen brainstormen.

Nachdem das Problem identifiziert wurde, listet alle möglichen Probleme oder Ereignisse auf, die dazu beigetragen haben könnten. Wenn ihr versucht, einen Prozess effizienter zu gestalten, beschreibt jeden Schritt des aktuellen Workflow detailliert. Macht euch zunächst keine Gedanken darüber, die Ursachen zu validieren – brainstormt die längstmögliche Liste, die euch einfällt.

Analysiert anschließend die tatsächlichen Auswirkungen jeder möglichen Ursache. Möglicherweise müsst ihr zusätzliche Recherchen durchführen, um scheinbare Ursachen auszuschließen. Priorisiert abschließend die Ursachen, die noch übrig bleiben. Identifiziert, welche die größte Auswirkung haben und welche weniger bedeutend sind.

Kehren wir zurück zum Operations Manager, der sich mit verzögerten Produkteinführungen beschäftigt. Man könnte mit dem Kanban-Board des Teams oder einem anderen Produktentwicklungsprozess starten und in jedem Schritt mögliche Ursachen brainstormen. Der Operations Manager könnte mögliche Ursachen auflisten wie:

• Ideen bleiben zu lange in „To do“ oder starten nicht rechtzeitig.
• Arbeit wird Team-Mitgliedern nicht schnell zugewiesen.
• Genehmigungen dauern zu lange.
• Benutzerfeedback dauert zu lange.
• Das Benutzer-Feedback geht verloren.

Mit einer vollständigen Liste möglicher Ursachen würde der Betriebsleiter dann jede einzelne analysieren. Zum Beispiel muss man möglicherweise Team-Mitglieder befragen oder digitale Kanban-Kartendaten auswerten, um festzustellen, wie lange das Team benötigt, um Benutzer-Feedback zu erhalten und wie es intern weitergegeben wird.

3. Lösungen entwickeln.

Sobald ihr die eigentliche Ursache eines Problems, wie etwa eines Systems oder Prozesses, der nicht die gewünschte Leistung erbringt, identifiziert und detailliert erfasst habt, führt ihr ein Brainstorming möglicher Lösungen durch. Mitarbeitende der zuständigen Abteilung zu befragen, ist eine hervorragende Möglichkeit, Rückmeldungen und Empfehlungen von Personen einzuholen, die in die Arbeit eingebunden sind.

Bleiben wir beim Beispiel des Betriebsleiters und nehmen an, dass Benutzer-Feedback eine wesentliche Ursache für Verzögerungen ist. Der Manager würde sich mit seinem Team zusammensetzen, um mögliche Lösungen zu besprechen. Vermutlich würden sie über die Kanäle sprechen, die sie derzeit zur Sammlung von Feedback nutzen, über die Strategien zur Feedbackgewinnung, wie das Feedback im Team geteilt wird und weitere relevante Aspekte. Mögliche Lösungen könnten die Entwicklung eines strukturierteren Prozesses zur Einholung von Feedback und das Zuweisen einer Person zur Verwaltung von Kommentaren und Ideen bei deren Eingang umfassen.

4. Lösungen implementieren.

Sobald ihr Lösungen entwickelt und validiert habt, implementiert ihr diese strategisch, damit neue Prozesse und Verbesserungen nicht übersehen werden. Möglicherweise müsst ihr das Einverständnis von Teammitgliedern, die direkt mit dem Problem zu tun haben, oder die Unterstützung der Führungsebene einholen. Wenn ihr mit einem Team arbeitet, bestimmt eine verantwortliche Person, damit die Implementierung nicht übersehen wird.

In unserem Beispiel kann der Betriebsleiter einem Team-Mitglied die Aufgabe zuweisen, mit der Entwicklung eines besseren Prozesses für die Anfrage von Feedback zu starten, und einem anderen die Überwachung der eingehenden Bewertungen übertragen. Die leitende Person muss wiederkehrende Check-ins mit diesen Team-Mitgliedern einrichten, um eine erfolgreiche Implementierung sicherzustellen.

5. Ergebnisse überwachen.

Je nach implementierter Lösung kann der Monitoring-Zeitraum Wochen oder Monate dauern. Nehmt Anpassungen vor, wenn eure Lösungsvorschläge nicht funktionieren. Wenn ihr wiederholt Anpassungen vorgenommen habt und die Lösungen nicht funktioniert haben, brainstormt und implementiert Lösungen für die anderen von euch identifizierten Hauptursachen.

Kehren wir zu unserem Beispiel zurück: Der Betriebsleiter würde den neuen Prozess zur Erfassung von Benutzer-Feedback wahrscheinlich mindestens über einige Veröffentlichungszyklen hinweg überwachen. Zunächst würde er sicherstellen, dass der neue Prozess zur Einholung von Feedback effektiv ist, indem er überprüft, ob das Team mehr Feedback erhält oder es zumindest schneller als zuvor bekommt. Dieser Operations Manager würde außerdem sicherstellen, dass das Feedback schneller als bisher an das Team weitergegeben wird. Schließlich überprüft diese Person die Timeline für Produkteinführungen, um festzustellen, ob die Verbesserungen im Kundenfeedback-Prozess die Veröffentlichungszeiten insgesamt verbessert haben.

Wenn die Leitung feststellt, dass das Feedback nicht schneller eingegangen ist oder dem Team nicht geholfen hat, die Produktveröffentlichungstermine einzuhalten, kann sie einfach zur Liste der möglichen Grundursachen aus Schritt zwei zurückkehren und Lösungen für eine andere mögliche Ursache entwickeln. Sollten schnellere Feedbackschleifen zu zeitnaheren Produkteinführungen führen, könnten sie dennoch entscheiden, eine weitere mögliche Ursache auszuwählen und den Prozess noch weiter zu verbessern.

Die Ursachenanalyse identifiziert beitragende Faktoren für ein Problem oder Ereignis. Da auch der gesamte RCA-Prozess flexibel ist, sind unterschiedliche Methoden und Ansätze bei RCA weit verbreitet.

• Änderungsanalyse. Auch als Analyse der Auswirkungen von Änderungen bekannt, vergleicht dieser RCA-Ansatz eine Abweichung mit der Norm, um deren Ursache zu identifizieren. Es untersucht Veränderungen an Personen, Ausrüstung, Infrastruktur, Informationen und anderen mitwirkenden Faktoren, die die System-Performance beeinflusst haben könnten.
• Kausalfaktoren-Baumanalyse. Eine RCA-Technik, die als sogenannte Kausalfaktoren-Baumanalyse bekannt ist, beinhaltet das Aufzeichnen und das visuelle Darstellen aller Aktionen und Bedingungen (oder Kausalfaktoren), die zu einem bestimmten Problemereignis geführt haben.
• Ereignisanalyse. Manchmal zusammen mit der Kausalfaktoren-Baumanalyse behandelt, beinhaltet diese RCA-Methode das schnelle Sammeln von Nachweisen, um eine Timeline der Aktionen und Bedingungen zu erstellen, die zu einem Problem-Ereignis geführt haben. Daraufhin können Teams Ursachen und beitragende Faktoren ermitteln. Ereignisanalyse wird häufig bei schwerwiegenden Einzelproblemen wie Explosionen eingesetzt.
• Barrierenanalyse. Wird häufig bei Sicherheitsvorfällen eingesetzt: Die Barrierenanalyse ist ein RCA-Ansatz, der auf der Prämisse basiert, dass Probleme hätten entdeckt und verhindert werden können, wenn die richtigen Barrieren vorhanden gewesen wären. Die Barrierenanalyse betrachtet die verschiedenen Auswirkungen spezifischer Gefahren und ermittelt, wie Barrieren (oder Kontrollen) versagt haben, den Unfall zu verhindern.
• 5-Why-Analyse. In den 1970er Jahren von Toyota populär gemacht, ist die 5-Why-Analyse eine RCA-Technik, mit der Benutzer durch wiederholtes Fragen nach dem „Warum?“ schnell der Ursache eines Problems auf den Grund gehen können. Dabei wird die Frage „Was hat das Problem verursacht?“ bis zu fünfmal gestellt. Die 5-Why-Analyse ist einfach, schnell und gut für weniger komplexe Probleme. Sie ist anfällig für Bias-Verzerrungen. Das kann dazu führen, dass nur eine Ursache identifiziert wird, obwohl mehrere existieren, und die Ergebnisse sind möglicherweise nicht reproduzierbar.
• Ishikawa-Diagramm (Fischgrätendiagramm). Auch als Ursache-Wirkung-Diagramm bekannt, ist das Ishikawa-Diagramm ein Analyse-Tool, das die Ursachen eines Ereignisses betrachtet, die zu einem Problem beitragen. Es ist fischskelettartig aufgebaut und wird daher als „Fischgrätendiagramm“ bezeichnet, weil es eine lange Liste von Ursachen in verwandte Unterkategorien gruppiert. Diese Struktur hilft dabei, die wichtigsten Ursachen zu identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit die Kernprobleme darstellen.
• Kepner-Tregoe-Ursachenanalyse. Auch als KT-Methode bekannt, dieses RCA-Modell besteht darin, Probleme von Entscheidungen zu trennen und umfasst vier Phasen der Problemlösung: Situationsanalyse, Problemanalyse, Lösungsanalyse und Analyse potenzieller Probleme.
• Pareto-Analyse. Benannt nach dem Pareto-Prinzip – also der Erkenntnis, dass 80 % der Probleme aus 20 % der Ursachen resultieren – wählt die Pareto-Analyse eine Lösung, die den größten Nutzen bringt.

Einige dieser Methoden und Techniken werden auch als „Baum“-Diagramme oder -Analysen bezeichnet, da sie die Grundursachen eines Faktors identifizieren und die möglichen Korrekturaktionen auflisten. Die Änderungsanalyse wird zum Beispiel auch als „Änderungsbaumanalyse“ bezeichnet, da ihr mit einem Baumdiagramm die Ursachen und Effekte einer Änderung veranschaulichen könnt.

Die Auswahl der besten Methode zur Ursachenanalyse von Fehlern hängt von der jeweiligen Situation ab. Die folgende Tabelle soll dabei helfen:

Die Ursachenanalyse (RCA) ist nicht nur für Fehler in der Fertigung oder im IT-Bereich geeignet. Sie ist in hohem Maße auf alle Geschäftsbereiche anwendbar. Hier sind einige Beispiele für die Ursachenanalyse:

Verbesserung der Projektbereitstellungszeiten.

Problem: Wichtige Projekte werden regelmäßig verspätet abgeschlossen.

Vereinfachte RCA (5-Why-Methode):

• Warum verspätet? Aufgaben unterschätzt.
• Warum? Ausweitung des Umfangs während der Ausführung.
• Warum? Die ursprünglichen Anforderungen waren unklar.
• Warum? Während der Planung war der Input der Stakeholder unvollständig.
• Warum? Der Kickoff-Prozess war übereilt.

Ursache: Unzureichende Abstimmung mit Verantwortlichen und Erfassung von Anforderungen während des Projekt-Kickoffs.

Lösung: Einen robusteren Projekt-Kickoff-Prozess mit verpflichtenden Stakeholder-Freigaben für Umfang und Anforderungen implementieren.

Kundenabwanderung verringern.

Problem: Kundenabwanderungsrate über dem akzeptablen Niveau im dritten Quartal.

Vereinfachte RCA (Fischgrätenkategorien):

• Produkt: fehlende Funktionen, Bugs
• Service: langsame Support-Reaktion, schlechtes Onboarding
• Preisgestaltung: zu hoch im Vergleich zu Konkurrenten
• Kommunikation: fehlende Interaktion (geringes Engagement)
• Brainstorming ergab, dass langsame Reaktion im Support ein wesentlicher Faktor ist.

Ursache (Aufschlüsselung nach Service): Das Support-Team war während der Stoßzeiten aufgrund ungenauer Prognosen zum Support-Bedarf unterbesetzt.

Lösung: Verbessern des Support-Personalmodells auf Basis historischer Daten und Predictive Analytics; Implementieren von Self-Service-Optionen.

Steigerung des Marketing-Kampagnen-ROI.

Problem: Die letzte E-Mail-Marketing-Kampagne erzielte einen deutlich niedrigeren ROI als erwartet.

Vereinfachte RCA (Fischgrätenkategorien):

• Zielgruppe: Falsches Segment, Listenmüdigkeit
• Inhalt: unklare Botschaft, schwacher CTA
• Timing: am falschen Tag/zu falscher Uhrzeit gesendet
• Technik: Versandprobleme, defekte Links
• Analyse deutet auf schlechte Zielgruppensegmentierung hin.

Ursache: Segmentierung basierend auf veralteten demografischen Daten statt aktuellem Interaktionsverhalten.

Lösung: Aktualisierung der Segmentierungsstrategie, um aktuelle Verhaltensdaten zu priorisieren, und Implementierung von A/B-Tests für zukünftige Kampagnen.

Das Hauptziel der Ursachenanalyse besteht darin, Lösungen zu identifizieren und zu implementieren, die das wiederkehrende Auftreten des Problems verhindern – ein wesentlicher Bestandteil kontinuierlicher Verbesserungsprozesse.

Zu den wichtigsten Vorteilen einer Ursachenanalyse gehören:

• Verbesserung von Prozessen und Systemen. Identifikation und Behebung von Schwachstellen in Workflows, Verfahren und der Organisationsstruktur.
• Effizienz steigern und Kosten senken. Minimierung von Verschwendung, Nacharbeit, Ausfallzeiten und damit verbundenen finanziellen Verlusten.
• Sicherheit erhöhen und Risiken verringern. Entscheidend für die Vermeidung von Unfällen, Fehlern und Schäden, insbesondere in regulierten oder risikoreichen Umgebungen.
• Kontinuierliche Verbesserung voranbringen. Integriert RCA in laufende Maßnahmen zur Optimierung von Abläufen und Performance.
• Entscheidungsfindung verbessern. Stellt datengestützte Erkenntnisse für die Entwicklung effektiver, zielgerichteter Lösungen bereit.

Um das Beste aus eurer Ursachenanalyse herauszuholen, beachtet diese Best Practices.

• Seid spezifisch und datenbasiert. Definiert das Problem klar und stützt eure Analyse auf Fakten und Belege, nicht auf Annahmen.
• Bezieht ein vielfältiges, fachkundiges Team ein. Bringt Menschen mit unterschiedlichen Perspektiven und direktem Wissen über den Prozess oder das System zusammen.
• Behaltet den Systemfokus bei und vermeidet Schuldzuweisungen. Sucht nach Fehlern in Prozessen und Systemen, statt euch nur auf individuelle Fehler zu konzentrieren. Das Ziel ist Verbesserung, nicht Bestrafung.
• Folgt einem strukturierten Prozess. Wendet eine systematische Methodik an, um Gründlichkeit sicherzustellen.
• Geht der Sache auf den Grund und überprüft die wahren Ursachen. Stoppt nicht bei Symptomen oder mittelbaren Ursachen. Wendet Techniken wie die 5-Why-Methode an. Stellt sicher, dass die Behebung der identifizierten Grundursache ein erneutes Auftreten verhindern würde.
• Spezifische, umsetzbare Lösungen entwickeln. Lösungen sollten die Grundursache(n) adressieren und klare Schritte, Owner und Fristen enthalten.
• Konsequente Umsetzung und Monitoring sicherstellen. Lösungen implementieren und ihre Wirksamkeit im Zeitverlauf verfolgen. Den Kreis schließen.

Ursachenanalyse besteht im Wesentlichen darin, Prozesse zu verstehen und zu verbessern, um zukünftige Probleme zu verhindern. Während RCA selbst ein Analyseprozess ist, erfordert die Implementierung und das Monitoring der daraus resultierenden Lösungen solide Work-Management-Funktionen.

Adobe Workfront bietet eine zentrale Plattform zur Verwaltung der über RCA ermittelten Korrekturaktionen. Ihr könnt Korrekturaktionen planen und nachverfolgen, die Zusammenarbeit verbessern, die Prozessleistung überwachen und Prozesse dokumentieren. Durch die Verknüpfung von RCA-Ergebnissen mit umsetzbaren Plänen in einem Work-Management-System wie Workfront können Unternehmen sicherstellen, dass gewonnene Erkenntnisse zu greifbaren, nachhaltigen Verbesserungen führen.

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